Projekt bez nadziei

– Projekt ustawy o modernizacji szpitalnictwa nie daje gwarancji i nadziei na to, że reforma się powiedzie. Żeby jakiekolwiek zmiany miały sens, wszelkie działania powinny zostać poprzedzone usprawnieniem POZ i AOS, retaryfikacją świadczeń medycznych i odnowieniem jedynie aneksowanych przez ostatnie lata umów z NFZ, które w końcu uwzględniłyby koszt pracy personelu medycznego – pisze Cezary Pakulski w „Menedżerze Zdrowia”.

Źródło: Cezary Pakulski „Menadżer Zdrowia”

Analiza dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, członka zespołu medycznego Instytutu Strategie 2050:

– 30 grudnia 2021 r. przedstawiono projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, który – według autorów dokumentu – ma stać się „konstytucją szpitalnictwa w Polsce i na długie lata określić zasady funkcjonowania szpitali, zasady ich restrukturyzacji i tego, jak szpitalnictwo w Polsce będzie modernizowane”. Pytanie – jakie należy postawić od razu – dlaczego projekt przedstawiono właśnie teraz, w momencie najgorszym z możliwych? Wciąż ponad 30 tysięcy łóżek szpitalnych to tzw. łóżka covidowe, 18 tysięcy spośród nich pozostaje zajętych, a każdego kolejnego dnia rejestrujemy po kilkanaście tysięcy nowych dodatnich testów w kierunku wirusa SARS-CoV-2 i około 500 zgonów dziennie. Wielkimi krokami zbliża się – o czym informowano w „Menedżerze Zdrowia” – omikronowa piąta fala, która nałoży się na wciąż obecną falę czwartą, kiedy przekroczono w Polsce 100 tysięcy zgonów z powodu COVID-19.

Czy ogłoszenie projektu „konstytucji szpitalnictwa” miało odwrócić uwagę od nieskuteczności działań resortu zdrowia w opanowaniu pandemii i przedstawionych statystyk?

Nie na takie informacje od resortu zdrowia czekaliśmy.

Prezentowany projekt ustawy o modernizacji szpitalnictwa nie daje gwarancji i nadziei na to, że reforma się powiedzie. Żeby jakiekolwiek zmiany reformatorskie na poziomie lecznictwa zamkniętego miały sens, wszelkie działania powinny zostać poprzedzone usprawnieniem pracy podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, retaryfikacją świadczeń medycznych oraz odnowieniem jedynie aneksowanych przez ostatnie lata umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, które w końcu uwzględniłyby koszt pracy personelu medycznego i rosnące koszty niemedyczne szpitali. Inaczej wszystkie zmiany byłyby chwilowe. Prezentowany projekt pokazuje, że hasła o zamiarze oparcia naprawy systemu ochrony zdrowia na odwróceniu piramidy świadczeń pozostają tylko hasłami. Świadczy o tym brak wyraźnego wzrostu finansowania POZ i AOS w 2022 r. i zasadniczych zmian w organizacji tych pięter piramidy świadczeń. Pisząc ustawę o restrukturyzacji szpitali z utworzeniem nowej specjalnej agencji tylko dla szpitali, resort zdrowia daje jasny sygnał, że realizację świadczeń zdrowotnych zamierza w dalszym ciągu opierać na łóżkach szpitalnych. Tyle uwag wstępnych, ale koniecznych.

Najważniejszą częścią każdego projektu ustawy zawsze jest uzasadnienie – to z niego wynika, jaki był punkt wyjścia ustawodawcy, przyjęte założenia i zasadniczy cel. W przypadku uzasadnienia niniejszego projektu najważniejsze moim zdaniem są pierwsze strony opisujące potrzebę i cel projektu oraz stan obecny. Cała reszta jest już konsekwencją przyjętych założeń i treści, których ustawodawca koniecznie chciał dowieść. Uważam, że przyjęte założenia są błędne, a na błędnych założeniach nie da się wymyślić dobrego i zrozumiałego w swojej treści przekazu. Dlatego wcale mnie nie dziwi, że projektowi ustawy, która liczy 78 stron, towarzyszy uzasadnienie aż na 72 stronach. Zgadzam się, że prawidłowe funkcjonowanie publicznych podmiotów szpitalnych w Rzeczypospolitej Polskiej ograniczone jest przez:

pogarszającą się sytuację finansową i rosnące zadłużenie,
zjawisko tzw. wielowładztwa,
konkurencję między podmiotami szpitalnymi,
utrzymywanie nieefektywnie wykorzystywanej bazy,
nieskoordynowaną opiekę nad pacjentem na danym terenie,
niedoinwestowanie sektora szpitalnictwa,
niewystarczające lub nieadekwatne do potrzeb zdrowotnych ludności zasoby systemu,
brak skoordynowania działań zarządczych w ramach zarządzania kryzysowego,
utrzymywanie nieefektywnie wykorzystywanej podwyższonej gotowości jednostek.

O ile z tymi tezami się zgadzam, to zupełnie inaczej je interpretuję. Za większość z nich nie odpowiadają poszczególne podmioty lecznicze, lecz organizator systemu, który nie stworzył warunków dla skutecznego działania jego wszystkich składowych. Trudno podmioty lecznicze obarczać odpowiedzialnością za brak skoordynowania działań zarządczych w ramach zarządzania kryzysowego w pandemii COVID-19, skoro państwo, rząd, resort żadnego zarządzania kryzysowego w żadnej z kolejnych fal pandemii nie uruchomiły. Trudno też podmioty lecznicze obarczać odpowiedzialnością za rosnące zadłużenie, jeżeli większość świadczeń medycznych realizowanych na poziomie szpitali powiatowych – chirurgia ogólna, choroby wewnętrzne, pediatria – jest wyceniona znacznie poniżej kosztów ich realizacji. Dla rozwiązania problemu wielowładztwa czy konkurencji między sąsiednimi szpitalami powiatowymi o te same kontrakty i tych samych specjalistów wykonujących określone świadczenia nie musimy powoływać specjalnej, bardzo drogiej w tworzeniu, a potem w utrzymaniu agencji. Wystarczy wymienione zadania powierzyć samorządowi wojewódzkiemu i na samorząd przenieść odpowiedzialność za organizację całego systemu ochrony zdrowia, w tym również szpitali. Gospodarz systemu na poziomie województwa zna potrzeby zdrowotne województwa i regionu znacznie lepiej niż minister zdrowia, prezes nowo tworzonej agencji czy prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zjednoczona Prawica cierpi na przypadłość polegającą na potrzebie centralizowania wszystkiego, co tylko da się scentralizować – na przykład NFZ i sanepid. Prezentowany projekt jest kolejnym tego przykładem. W celu centralizacji zarządzania szpitalnictwem ma zostać powołana Agencja Rozwoju Szpitali (ARS) – ze swoim prezesem i wiceprezesami, 400 zatrudnionymi osobami, budynkiem, flotą samochodów – która w latach 2022–2032 na wszystkie swoje zadania otrzyma 5,8 mld zł, a aż 22 proc. zostanie przeznaczonych na wynagrodzenia jej pracowników. Prezes ARS wspólnie z prezesem NFZ mają decydować o wszystkim w narodowym szpitalnictwie (powoływanie nadzorcy, odwoływanie dyrektora podmiotu medycznego z kategorii D i powoływanie na jego miejsce zarządcy, realizowanie projektów dostosowawczych szpitala – wyłącznie tych, które uzyskały akceptację NFZ). To sytuacja trudna do zaakceptowania, a zaplanowanych finansów na tworzenie nowej instytucji po prostu szkoda. Prezentowane w projekcie podstawowe zadania ARS na rzecz rozwoju szpitali w zakresie finansowania, pozyskiwania kredytów i wsparcia szpitali w aplikowaniu o różnego rodzaju fundusze, w tym o środki europejskie, mogą być z powodzeniem realizowane przez agendę Ministerstwa Zdrowia, ze wsparciem na poziomie samorządu wojewódzkiego.

Równie nieakceptowalne jest prowadzenie ewaluacji szpitala wyłącznie na podstawie oceny sytuacji ekonomiczno-finansowej, bez uwzględnienia posiadanej przez jednostkę specjalistyki, jakości świadczonych usług czy realnych przyczyn sytuacji finansowej jednostki wynikającej z niskiej wyceny świadczeń medycznych, kosztów niemedycznych szpitala. To szczególnie niesprawiedliwe narzędzie w przypadku tzw. szpitali covidowych. Powszechna w trzeciej i czwartej fali praktyka przekształcania całych szpitali – głównie powiatowych, ale nie tylko – w jednostki covidowe sprowadziła te podmioty na skraj niewypłacalności i bankructwa. Nadawany przez wojewodów z dnia na dzień status szpitala covidowego oznacza odebranie tym szpitalom możliwości realizowania świadczeń medycznych zgodnie z posiadanym personelem medycznym i podpisanymi kontraktami. Skutkiem takich działań jest odchodzenie kadry specjalistycznej, która po „odmrożeniu” łóżek szpitalnych już nie powraca. W efekcie powstaje duży problem w wykonaniu świadczeń medycznych zakontraktowanych przez NFZ, z pogorszeniem wszystkich wskaźników definiujących szpital. Wojewoda do żadnego zadośćuczynienia jednostce oczywiście się nie poczuwa. Jest pewne, że szpitale powiatowe po takich przejściach w ocenie nadzorcy ARS będą kwalifikowane do kategorii D.

W części drugiej uzasadnienia ustawodawca stara się przekonać czytelnika, że za całe zło związane z funkcjonowaniem podmiotów szpitalnych, za powtarzające się zadłużenie całkowite i za zobowiązania wymagalne (bezsporne zobowiązania, których termin płatności minął, a które nie zostały przedawnione lub umorzone) odpowiadają źle zarządzane szpitale powiatowe oraz równie źle zarządzane szpitale nadzorowane przez samorządy województw. Według uzasadnienia do projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, „zobowiązania ogółem szpitali publicznych w latach 2017–2020 systematycznie zwiększały swoją wartość z poziomu 14 148 mln zł do 20 062 mln zł, natomiast zobowiązania wymagalne wzrosły z poziomu 1617 mln zł do 2112 mln zł”. Autor uzasadnienia podaje, że „według danych na 31 grudnia 2020 roku największy udział w generowaniu zobowiązań zarówno ogółem, jak i wymagalnych szpitali publicznych miały jednostki utworzone i nadzorowane przez powiaty i miasta na prawach powiatu – łącznie około 35 proc. całości zobowiązań. Podobną wartość zobowiązań wygenerowały szpitale nadzorowane przez samorządy województw”. W tym miejscu trzeba wyraźnie zaprotestować, bo przedstawione dane pozbawione są cechy rzetelności. Przedstawione dane o 35-proc. udziale w zobowiązaniach ogólnych i zobowiązaniach wymagalnych szpitali powiatowych i takim samym 35-proc. udziale w zobowiązaniach ogólnych i zobowiązaniach wymagalnych szpitali nadzorowanych przez samorządy województw oczywiście są prawdziwe. Autor uzasadnienia powinien jednak dodać, że podległe resortowi zdrowia instytuty badawcze i szpitale kliniczne odpowiadają za 24 proc. zobowiązań ogólnych i 29 proc. zobowiązań wymagalnych. Można zatem stwierdzić, że 301 szpitali utworzonych i nadzorowanych przez powiaty oraz miasta na prawach powiatu (52 proc. wszystkich szpitali publicznych w Polsce) odpowiada za 35 proc. całości zobowiązań ogólnych i wymagalnych, 175 szpitali nadzorowanych przez samorządy województw (31 proc. wszystkich szpitali publicznych w Polsce) odpowiada również za po mniej więcej 35 proc. całości zobowiązań ogólnych i wymagalnych, a 50 szpitali podległych resortowi zdrowia (12 instytutów i 38 szpitali klinicznych, tylko 9 proc. wszystkich szpitali publicznych w Polsce) odpowiada za 24 proc. zobowiązań ogólnych i 29 proc. zobowiązań wymagalnych wszystkich szpitali publicznych w kraju.

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w grudniu 2020 roku zobowiązania wymagalne samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministerstwo Zdrowia – instytuty i szpitale kliniczne – wynosiły 470 mln zł. Pomimo uruchomienia we wszystkich jednostkach tego wymagających programów naprawczo-rozwojowych wartość zobowiązań wymagalnych w jednostkach nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia wzrosła w ciągu pół roku o 30 proc. – do 611 mln zł w czerwcu 2021 r. Na jednej z konferencji prasowych resortu jako przykład jednostki restrukturyzowanej przedstawiono Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”. Według danych pochodzących od wiceministra Sławomira Gadomskiego – z odpowiedzi na interpelację poselską posłanki Hanny Gill-Piątek – w czerwcu 2021 roku Instytut CZD był zadłużony na kwotę 370,2 mln zł, z czego 48,3 mln stanowiły zobowiązania wymagalne. W trakcie konferencji prasowej ogłaszającej projekt wiceminister Gadomski podał, że zadłużenie CZD wynosi 400 mln zł, a zobowiązania wymagalne do 50 mln. Wartości zadłużenia zatem wzrosły, pomimo realizowania w instytucie planu naprawczego. Brak pozytywnego wyniku w przypadku prowadzenia procesów naprawczych w szpitalach podległych bezpośrednio resortowi zdrowia sprawia, że narracja ministrów, jakoby to złe zarządzanie przez samorządy było przyczyną zadłużenia polskich szpitali, przestaje być wiarygodna. Z tych danych widać również, że proponowane w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa działania naprawczo-rozwojowe pozostają nieskuteczne dla większości instytutów i niemal połowy szpitali klinicznych pomimo sprawowania nad nimi bezpośredniego nadzoru przez resort zdrowia.

Jest wiele innych zapisów projektu, które wydają się ważne, ale spośród tych najistotniejszych szczególną uwagę zwracają wątpliwości dotyczące zasad przeprowadzania państwowego egzaminu uprawniającego do zajmowania stanowiska kierownika podmiotu szpitalnego, tworzenia centralnej listy menedżerów oraz zawodowe wymagania dotyczące nadzorcy.

Zasady przeprowadzania państwowego egzaminu uprawniającego do zajmowania stanowiska kierownika podmiotu szpitalnego nie zostały określone. Wiadomo jedynie, że skład komisji egzaminacyjnej będzie ustalany przez ministra zdrowia. W projekcie nie ma mowy o wymaganiach stawianych członkom komisji egzaminacyjnej, a to właśnie ta komisja ma potem decydować o osobach, które zdając egzamin, zasilą listę menedżerów do kierowania podmiotami szpitalnymi. Tworzenie listy menedżerów, do której automatycznie będą kwalifikowani wszyscy absolwenci większości studiów podyplomowych Master of Business Administration (MBA) w ochronie zdrowia, nie gwarantuje eksperckiego poziomu i zawodowego doświadczenia menedżerów. Tak jak w przypadku każdego kierunku studiów poziom kształcenia w przypadku studiów MBA, a więc i menedżerskiego przygotowania, może być bardzo różny. Oznacza to, że weryfikacji zawodowej przed prawidłowo powołaną komisję egzaminacyjną powinny zostać poddane również wszystkie osoby wpisane na listę menedżerów z racji posiadanego certyfikatu MBA, z uwzględnieniem dotychczasowej drogi zawodowej.

Nadzorcą restrukturyzowanego szpitala według prezentowanego projektu może być osoba niegwarantująca odpowiednich kwalifikacji zawodowych. Na stanowisku nadzorcy, obok specjalistów w zakresie ekonomii i zarządzania, mogą zostać zatrudnieni prawnicy, finansiści, specjaliści w zakresie administracji z rocznym – czytaj niewystarczającym – doświadczeniem zawodowym w obszarze ochrony zdrowia.

Szczególne zapisy pojawiają się również w części „Zmiany w przepisach obowiązujących”, jak chociażby w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które dają uprawnienia prezesowi ARS – wspólnie z prezesem NFZ – do decydowania o realizowanych przez szpital rodzajach świadczeń lub określonych profilach kwalifikujących. Projekt likwiduje poziomy szpitali, zapewne w celu umożliwienia podejmowania przez „zarządcę” decyzji o zamykaniu w podmiocie leczniczym konkretnej działalności medycznej, np. oddziału położniczego lub chirurgicznego niespełniających określonych wymagań. Minister zdrowia ma określić w drodze rozporządzenia minimalny udział świadczeń zabiegowych dla danego profilu kwalifikującego zabiegowego i minimalną liczbę porodów w jednym roku oraz oczekiwaną liczbę porad specjalistycznych w przypadku poszczególnych profili kwalifikujących, przy uwzględnieniu potrzeby właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Szczególnie ograniczenia w odsetku procedur zabiegowych i liczbie porodów w ciągu roku będą decydowały o zachowaniu ciągłości pracy jednostek lub o ich wygaszeniu. Projekt likwiduje też funkcjonowanie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (NPL) w szpitalach z listy podstawowego szpitalnego zabezpieczenia (PSZ). Ten punkt to akurat przyznanie się do porażki projektu ministra Konstantego Radziwiłła, który konieczność utworzenia w strukturze szpitali z listy PSZ nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej uczynił swoim głównym pomysłem na poprawę funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. Podejmując decyzję o rezygnacji z obowiązku posiadania przez szpitale NPL, ustawodawca powinien pamiętać o wynikającym z rozporządzenia ministra zdrowia z 28 maja 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz.U. 2021 poz. 991) wymogu posiadania takiej jednostki (NPL) przez szpitale ze szpitalnym oddziałem ratunkowym w strukturze. Wielu świadczeniodawców poniosło już koszty związane z utworzeniem NPL albo właśnie teraz je tworzy. Ostateczny czas uruchomienia w szpitalach jednostek NPL został rozporządzeniem określony na 1 lipca 2022 roku. Przypomnę, że według ustawodawcy jednostki NPL miały pełnić zadania odciążające szpitalne oddziały ratunkowe, którym działający w ramach TOP SOR system segregacyjny ESI uniemożliwia odsyłanie pacjentów w kodzie niebieskim (ESI5) i zielonym (ESI4) do jednostek POZ/NPL poza szpitalem.

W ostatniej części projektu ustawy, o przepisach przejściowych, dostosowujących i końcowych uwagę zwraca zapis informujący, że pierwsza ocena i przyznanie podmiotowi szpitalnemu kategorii A–D nastąpi w 2023 r. na podstawie danych podmiotów szpitalnych za 2022 r. Bieżący rok będzie rokiem konsekwencji pozostających w związku z uruchomieniem programu Polski Ład, rokiem wysokich podwyżek nie tylko gazu, rokiem 9–10-proc. inflacji oraz rokiem wciąż trwającej pandemii. To nie może się udać.